JADEフロアマット注文書

FAX:０４７－３８７－４０００

（※は必ずご記入下さい。）　　　　　　　　　　（□にはνマークを付けてください。）

お客様情報
※お名前　： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※電話番号　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※フリガナ　：
※ご住所　：　〒
 生年月日　　　：　　　　年　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性別　　：　　 □男　　　　　　　□女

お車情報
※メーカー名　：　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※車名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※駆動方式　：　□FF　　　　□FR　　　　□４WD 　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ハンドル　　：　　　□右　　　　　　□左
※年式　：　　　　　　　　　年式　　　　　　　　　　　　　　　※シフト　　：　□フロア　　　　　□コラム　　　　　□インパネ
※車両型式　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※乗車定員　：　　　　　　　名

ご注文内容
※ご注文条件　　：　　　　□1台分　　　　　□FRONT Ⅰ　　　　　□FRONT Ⅱ　　　　　□FRONT Ⅰプラス 
※ご注文生地
□スタンダードブラック（FM-001）　　　　　　　□スタンダードグレー（FM-002）　　　　　　　□スタンダードベージュ（FM-003）
□JADEライン・ブラック（FM-004）　　　 　　　□JADEライン・グレー（FM-005）　　 　　　　□JADEライン・ベージュ（FM-006）
□ブラック&レッド（FM-007）　　　　　　　　　 　□ブラック&ブルー（FM-008）　　　 　 　　 □ブラック&イエロー（FM-009）
□ブラック&グレー（FM-010）　　　 　　　　　　 □ブラック&ブラウン（FM-011）　 　 　　　　　□　ブラック&ホワイト（FM-012）
□JADEブラック（FM-013）　　　　　　 　　　　　□プレミアムグレー（FM-014）
※オプション ヒールパッド　：　□あり　　　□なし 　　　　縁取りカラー変更　：　□変更しない　□変更する
縁取りカラー変更の場合、カラー欄νをおいれに下さい。
□ワインレッド　 　　□ライトブラウン　　　　 □グリーン　　　　　　　　　□ブルー　　　　　□イエロー
□ホワイト　　　　　□グレー　　　　　　　□ブラウン　　　　　　　　　□ベージュ

お届け・お支払いに関する項目
お届け希望日　：　　　　　　月　　　日　　　曜日 ※連絡方法をお選びいただき、その番号・アドレスをご記入下さい。
お届け希望時間 □午前中
□12時～14時まで
□14時～16時まで
□16時～18時まで
□18時～20時まで
□20時～21時まで		 電話番号　：
FAX　：
E－mail　：
※お支払い方法 お届け先が上記のご住所と異なる場合、お届け先ご住所をご記入下さい。
□代引き　　
□銀行振り込み
□郵便振替		 〒
特記事項